消保守护│以案说险:主动赔付履行义务 保障客户合法权益

来源:长城人寿保险股份有限公司漯河中心支公司 作者:长城人寿 2024-03-07 10:17 发布人:长城人寿

1、案例简介

客户杨女士向我公司提交了恶性肿瘤住院治疗费的理赔申请,工作人员在受理案件时发现杨女士的病历中显示在住院期间曾在门诊做过相关治疗,于是主动与她沟通建议同时将门诊的资料费用一并递交公司申请特殊门诊费用。因客户购买的险种为百万医疗险种,对条款中约定的特殊门诊医疗费用也承担保险责任。杨女士以为购买的是住院才能报销的险种门诊费用无法理赔,故本次理赔申请未递交门诊的相关发票和检查报告。经工作人员告知后,客户很快补充了门诊发票和检查报告单,随住院资料一并提交重大疾病理赔申请。保险公司迅速赔付了客户本次门诊和住院的相关费用。

公司主动提醒客户收集材料申请理赔的行为,让客户感受到了保险的功能和意义,也对公司信誉和工作人员的专业赞不绝口。

2、案例分析

《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第二十一条规定:银行保险机构应当保障消费者的知情权,使用通俗易懂的语言和有利于消费者接收、理解的方式进行产品和服务信息披露。对产品和服务信息的专业术语进行解释说明,及时、真实、准确揭示风险。

本案中,杨女士因为恶性肿瘤需要在门诊进行治疗,公司工作人员主动提醒客户可以申请理赔,并在收到材料后,及时进行了赔付,有效维护了客户的知情权。

3、案例启示

长城人寿提示广大消费者:

1、消费者在投保保险保障时,要通过阅读保险条款等充分了解险种的保险责任,免除责任、缴费期间及保障期间等重要内容,根据自身的财务状况再决定是否投保;

2、在理赔案件受理业务中,核对客户身份信息,梳理对照保单保险责任,理赔工作人员及保险营销员应本着同理心、服务理念,从法律法规、保险原理、社会公正等多重角度同客户充分沟通,维护客户合法权益。